Buitengewone zorg - buitengewone casuïstiek

Buitengewone zorg brengt buitengewone casussen met zich mee. Alwin Derijck put rijkelijk uit voorbeelden uit zijn eigen praktijk. “Soms komt een PGT-behandeling voort uit een regulier ivf-traject. Mensen krijgen na een succesvolle ivf-behandeling, bij ons of in een ander Nederlands ivf-centrum, een kind met een aandoening en komen er dan pas achter dat ze beiden drager zijn van een recessieve aandoening. De resterende embryo’s uit zo’n behandeling hebben 25% kans op deze ernstige aandoening en kunnen dus niet zonder meer geplaatst worden omdat ze eerst getest moeten worden. We hebben dat al een aantal keren meegemaakt. 

Als de embryo’s zijn ingevroren en bewaard in een ivf-centrum dat geen onderdeel uitmaakt van PGT Nederland, dan moeten ze verplaatst worden. Nu is het overnemen van embryo’s uit andere centra erg ingewikkeld. Er komt transport bij kijken en er is vaak sprake van een andere invriesmethode. Dit vraagt om veel maatwerk want natuurlijk willen we koppels zoveel mogelijk faciliteren.”

“In het AMC hebben wij regelmatig te maken met paren die afhankelijk zijn van donorsperma in combinatie met PGT. Op principiële gronden maken wij geen gebruik van buitenlandse spermabanken. Alle donoren zien wij in Amsterdam, ze krijgen counseling en komen gedurende een langere periode langs om te doneren. Dat resulteert in langdurige relaties tussen ons centrum en de donoren. Wij hebben in onze donorbank donoren die voorafgaand aan donatie hebben ingestemd mee te werken aan een PGT-behandeling. Als het inderdaad zover komt, volgt uitgebreide counseling met deze donor, want PGT vraagt nogal wat. Voor zover ik weet is het Amsterdam UMC het enige centrum in Nederland dat werkt met donoren uit eigen bank die meewerken aan PGT-behandelingen.” Alwin vervolgt: “Soms worden we geconfronteerd met onverwachte bevindingen tijdens het ivf-traject.” Hij beschrijft een casus: “Een koppel komt voor PGT in verband met een autosomaal dominante aandoening bij de man. Uit de anamnese bij de vrouw komen geen bijzonderheden. De PGT-behandeling gaat van start en alles verloopt volgens het boekje. De punctie levert 15 tot 20 eicellen op. Bij het uitvoeren van de ICSI-procedure ontdekten we dat geen enkele eicel voorbij het metafase-1-stadium kwam. Oftewel de eicellen rijpten niet. Ook bij het in-vitro doorkweken van de eicellen, ontwikkelden ze zich niet verder. Een behandeling is dan niet mogelijk. Voor zo’n paar is dat een enorme schok. Ze komen voor de aandoening van de man en dan blijkt de vrouw ineens een aandoening te hebben, die zwangerschap überhaupt onmogelijk maakt. We hebben een vergelijkbare casus gehad met een vrouw die eicellen wilde laten invriezen. Nadat we de eicellen hadden klaargemaakt en gekeken of ze rijp waren, bleek dat niet het geval. Deze mevrouw hebben we eveneens naar genetica doorverwezen en uit de WGS (whole genome sequencing) analyse bleek er inderdaad sprake te zijn van een genmutatie die een blokkade opwerpt bij het uitrijpen van eicellen. Voor deze vrouwen is eiceldonatie op dit moment de enige behandeloptie. Chinees onderzoek in menselijke eicellen laat echter zien dat een dergelijke blokkade in eicelrijping in sommige gevallen verholpen kan worden met een cRNA-injectie. Om de veiligheid en effectiviteit van deze of andere therapieën te testen, is het noodzakelijk om embryo’s te mogen kweken voor wetenschappelijk onderzoek. Op dit moment is dat in Nederland nog niet toegestaan. Een aanpassing van de embryowet is daarvoor noodzakelijk.”

Alwin verwacht dat het aantal doorverwijzingen vanuit het ivf-laboratorium naar genetica de komende jaren verder zal toenemen. “Niet alleen vanuit de kant van de vrouwelijke voortplanting, ook die van de mannelijke kant. Vroeger was het op dat gebied zoeken naar de spreekwoordelijke speld in de hooiberg. Dan zag je wel dat er iets raars was met de zaadcellen, maar de diagnostiek was altijd beschrijvend van aard. Bijvoorbeeld: er zijn te weinig zaadcellen of ze bewegen te traag. Met de klassieke genetica is tot nu toe nauwelijks naar genetische aspecten in semen gekeken. Dankzij WGS kunnen we nu wel mutaties vinden in genen waarvan we weten dat ze met zaadcelvorming te maken hebben. Zo hebben we al een paar keer mannen gehad bij wie het mis gaat tijdens de vorming van de zaadcellen. Inmiddels zijn voor deze aandoening (MMAF of multiple morphological abonormalities of the sperm flagella) 14 genmutaties beschreven, in de meeste gevallen autosomaal recessief.”

“Voor zaadcellen die niet of niet volledig bewegen (PCD of primaire cilliaire dyskinesie) zijn 8 genmutaties beschreven, eveneens meestal autosomaal recessief,” vervolgt Alwin. “Hoe mild of ernstig de aandoening is, is afhankelijk van de mutatie, het gen en de locatie. Het mooie is nu, dat als we de genetische oorzaak kennen en weten dat het om een autosomaal recessieve aandoening gaat, we gewoon een ICSI-behandeling kunnen doen. Normaal zeggen we bij een niet bewegende zaadcel resoluut dat deze dood is en dus niet bruikbaar voor ICSI. Maar als iemand de genetische aandoening PCD heeft, dan weten we dat die zaadcellen niet dood zijn maar simpelweg niet bewegen omdat ze dat niet kunnen. We passen dan de zogenaamde tail-touch techniek toe om te testen of de staart van de zaadcel flexibel is. Is dat het geval, dan leeft de zaadcel en is bruikbaar voor ICSI-behandeling. Het besluit om ICSI toe te passen, is dan goed te verantwoorden.” 

Alwin besluit met nog een voorbeeld. “Een patiënt, afkomstig uit de Noord-Afrikaanse Maghreb-regio, werd doorverwezen vanuit een perifeer ziekenhuis. Er waren al meerdere ICSI-behandelingen uitgevoerd, zonder resultaat. Bij hem was macrozoöspermie vastgesteld; zaadcellen met een te grote kop en vaak meerdere staarten per kop. Wij hebben deze man doorverwezen naar genetica en er is een mutatie vastgesteld in het gen dat kritisch is voor de meiose. Hierdoor ontstaan alleen polyploïde zaadcellen (zaadcellen met meer dan twee sets chromosomen). Het is een recessieve aandoening waarvan de mutatie gemiddeld vaker voorkomt in de Maghreb-regio. Als de mutatie op beide allelen aanwezig is, is een ICSI-behandeling zinloos. Dat bleek bij deze man dus het geval.” Alwin pleit voor meer aandacht voor monogene oorzaken van onvruchtbaarheid. 

Alwin: “Deze voorbeelden laten zien dat de ivf-PGT-zorg vraagt om specialistische kennis en vaardigheden van een divers klinisch team, het ivf-lab én het geneticalab. Deze samenwerking leidt ertoe dat steeds meer oorzaken van onvruchtbaarheid verklaarbaar worden en hopelijk op termijn ook behandelbaar. Dit vraagt om verder onderzoek en verdere ontwikkelingen in het ivf-laboratorium.”